面對疫苗分配正義與專家信任問題，台灣該怎麼做會更好？
楊元傑博士後研究員、林映彤助理教授、嚴如玉副教授
在疫情危機中新冠肺炎疫苗終於問世，但台灣政府和整體社會仍然面臨許多棘手的問題。一方面，初期疫苗僧多粥少的情況造成分配順序的問題：誰應該優先分配疫苗進行施打？另一方面，初期官方建議優先施打的群體不一定願意相信專家的建議，甚至進而拒絕施打疫苗，讓疫苗無法發揮預期的免疫成效。所以，在考量到公民的自由選擇權利而不強制民眾施打疫苗的情況下，我們應該如何提升公眾對於疫苗的信任度，進而提升疫苗接種率？
例如最近爆發的國籍航空機師染疫事件，若當初政府能更積極遊說航空公司的機組人員施打疫苗，或是能想辦法讓後者更信任優先疫苗施打的建議，很可能就會避免染疫的危機。但許多公眾對於施打疫苗的確有所疑慮，也導致公費疫苗接種的進度遠落後於當初的規劃。所以我們應該如何面對這樣的情況？
本文將分別簡短討論疫苗分配和疫苗信任的問題，並提出相關分析和建議。
台灣的疫苗分配政策分析
目前國際上常見的疫苗分配正義原則可分為兩大類：重視最大化最多數人健康獲益的效益主義原則，以及強調盡可能平等分配資源和權利的平等主義原則。
相比於國際上的疫苗分配指引，台灣疫苗分配的相關政策也不落人後。台灣防疫指揮中心早在2020年7月便提出新冠肺炎疫苗分配的九大類優先順序指引，並在今（2021）年2月更新發佈十大類的分配指引（見下圖）。[1]
從指引中，我們可以看出台灣以最大化最多數人健康獲益為基礎的判斷，具體來說目標是阻絕疫情於境外、降低本土病例機率，並最小化基本傳染數。在國際上疫苗分配的相關討論中，一般而言最大化最多數人健康獲益之防疫具體目標包括：最小化基本傳染數、最小化死亡人數、最小化「生命年數損失」（YLL）或最大化「生活品質調整後存活年數」（QALYS）。以這些指標衍生的分配優先順序建議包括：優先給予染病後傳播率高的群體、優先給予染病後死亡率高的群體、優先給予病癒後預期生活品質高的群體、優先給予在社會中扮演重要角色的人員，以及優先給予在防疫上扮演重要角色的人員等等。
例如，英國在新冠肺炎疫苗的最新分配指引上，便是以最小化死亡率為考量，優先分配給年長族群以及染病後死亡率高的族群（例如肥胖者）。印尼則採取了重視青壯年人口的分配原則，預計將疫苗優先分配給18-59歲的年齡層施打。美國則是優先給予醫療人員，再來則是維持社會運作之必要人員以及高風險的群體。
台灣雖與美國類似，但卻同時擁有在地的防疫特色。台灣的指引建議也將疫苗優先給予CIQS人員（分別代表海關檢查〔Customs〕、證照查驗〔Immigration〕、人員檢疫及動植物檢疫〔Quarantine〕，以及安全檢查及航空保安〔Security〕）、邊境高風險接觸者以及協助居家檢疫之人員。這反映了台灣防疫追求「避免本土病例」和「阻絕疫情於境外」的最大化效益之防疫目標。
上述這些不同的分配原則皆符合效益主義追求最多數人的最大健康獲益之最終目標。只是因為每個國家疫情條件和社經環境的不同，所以會採取不同的具體分配措施。
當我們弄清楚分配的目標之後，就能討論最有效達成的手段。例如若台灣現階段的防疫目標是「避免本土病例」和「阻絕疫情於境外」，那麼應該考慮將有必要出國的人士（例如航空公司機組人員、商船工作人員、外交人士、重要商務需求人士等等）納入更高風險的疫苗施打優先順位，並積極說服並安排該群體進行公費疫苗接種（詳細建言可見於我們上個月刊出的專論[2]）。
此外，目前國際上許多重要防疫組織皆不單只是重視防疫的成本效益分析，他們也相繼強調了兼容效益與平等精神的疫苗分配指引。所以目前國際上具體疫苗接種優先順序的政策和原則，也有一些值得台灣借鏡之處，例如：
一、參考美國的疫苗分配指引，在每一類風險相同的群體中，可讓較弱勢的子群體優先施打疫苗，例如在風險相同的醫事人員類別中，可選擇優先讓社經條件弱勢的族群施打。此措施可促進分配上的實質平等，給予資源匱乏者更多的優惠，而不只是鞏固起跑點上的形式平等，同時不違背以效益為考量的風險排序。
二、若自費制度面臨僧多粥少的情況下，當申請施打者的條件和風險皆無明顯差異時，建議採用抽籤制來分配疫苗，而非先到先贏制。也就是說，可仿效疫情初期的口罩分配模式來進行抽籤分配。因為讓時間上的先到者得到優先接種疫苗的權利，雖然是常見的資源分配方式，但卻隱含實質不平等的情況。例如，醫療上的先到者可能經常是時間上更寬裕的社經階級、能夠獲取即時消息的關係者，或是居住在醫療資源豐沛區域的社會特定階級，也因此隱含對於其他群體的不平等待遇。而抽籤制不會因個人特質或群體而實行差別待遇，因此被認為是更加平等的方式。
然而，或許因為台灣的疫情並不嚴峻，所以疫苗分配政策並沒有受到一般大眾過多的關注。目前公眾更關注的議題，可能是如何提升高風險族群的疫苗施打意願。例如最近爆發的國籍航空機師染疫事件之原因，就並非是因為分配短缺問題而導致，畢竟機師已是被列入優先施打的族群，擁有優先施打的權利，而台灣的公費疫苗目前應還未見短缺。這次的問題，更多是因為被列入優先族群的公眾不願意施打疫苗。而不願意施打疫苗的其中一個主要原因就在於對於疫苗的不信任。
疫苗的專家信任問題：怎麼讓公眾對疫苗更有信心？
目前在重視個人自由選擇權、不強制施打疫苗的大原則下，如何讓公眾聽取專家的建議接種疫苗，似乎是個棘手的問題。遠見雜誌在2021年2月做的民調結果顯示，台灣民眾接種新冠肺炎疫苗的意願只有6成，低於國際水準。進一步詢問對疫苗的信心，有3成民眾質疑其感染預防力和安全性。[3]
當然，對疫苗的質疑不是台灣獨有的問題。早在2019年，世界衛生組織就將不信任疫苗，列為全球健康的十大威脅之一。而近期阿斯特捷利康（AstraZeneca，簡稱AZ）疫苗在歐洲產生血栓的相關疑慮，更增加了台灣民眾對疫苗的不信任。雖然官員和公衛專家出面分析並指出疫苗的副作用極為罕見，且施打後的預防助益遠大於副作用風險，但是公眾對於疫苗的信任似乎並沒有因為專家的建議而提升。[4]
那麼政府該如何提升公眾對疫苗的信任呢？總體而言，這裡牽涉到的「信任」可分為兩大類。一種是所謂的「知識信任」（epistemic trust），另一種則叫做「建議信任」（recommendation trust）。哲學家馬修・班尼特（Matthew Bennett）特別針對新冠肺炎疫情提出了關於「信任」的分析。[5]他指出，「知識信任」與「建議信任」必須分開來處理。知識信任談的是一般人對於專家知識的信任，而建議信任談的則是一般人不止相信專家所生產的知識，還願意採納專家的建議而行動。
知識信任可簡單定義為：一個在特定知識方面不足的人，願意相信關於此知識之權威專家所說的為真。我們可以把知識信任的基本條件寫成如下：
- 一般人相信專家所說的知識。
- 專家對一般人進行了有效的資訊溝通。
- 一般人願意依賴專家的資訊（願意在無法自行確定的情況下承受信任的風險）。
- 一般人對專家有信心（認為專家在這件事情上有相應的能力，或認為專家是真誠的）。
簡而言之，知識信任有四要素：相信、溝通、依賴、信心。[6]而常見的幾種對於增加知識信任的方式如下：
第一、增加知識透明性能夠促進知識信任。在疫苗分配和疫苗施打的案例中，如果能增加決策過程的透明性，讓公眾更了解制訂相關政策的程序和理由、背後詳細的科學證據和數據、成本效益分析或風險效益分析的計算法等等，便能促進知識信任條件2的「有效資訊傳遞」，以及條件4中的「真誠性」。
例如，關於台灣的疫苗分配指引，衛福部預防接種組網站僅公開簡單的會議記錄，且在會議記錄中大多只描述結論，對於討論過程和分配順序背後的理由則較缺乏詳細說明。此外，若是僅僅透過大眾媒體或記者會進行分配政策之發表，可能會產生資訊過於簡化或不夠精確的問題。
因此，衛福部或可仿效美國疾病管制與預防中心（CDC）的預防接種組，以直播或錄影的方式呈現疫苗分配專家討論會議的過程，並上傳會議簡報或檔案，詳細公開疫苗相關的科學證據和倫理原則，以此讓其他領域的專家以及一般民眾都能夠參與並主動了解現有疫苗分配和施打決策的辯論過程和背後理據。這種作法應能促進這方面的專家信任。
第二、維護專家的真誠性。在專家傳遞知識時，會影響公眾對於專家信任度的因素包括：專家的言論是否有一貫性（consistency）、是否曾有雙重標準、是否有欺騙或隱瞞的情形。這些都會影響到公眾對於專家的知識信任。
第三、長期而言，必須透過教育來教導公眾關於科學知識生產的脈絡性。科學知識通常不是以一種放諸四海皆準的形式出現，也不是以一種線性進步累積的方式演變，理解科學知識生產的脈絡性是掌握科學知識內容不可或缺的一步。
這裡所謂的脈絡性可初步從兩個面向來分析：一是設計科學實驗時所帶入的背景與價值預設，例如科學家是基於什麼樣的動機或目標來設計實驗的、二是詮釋實驗資料時所帶入的統計或理論預設，例如是否帶入常態分佈的統計預設或使用某個理論架構來詮釋資料。這些脈絡細節往往會導致同一研究主題下的（同時期或不同時期）的多個科學實驗，若只看結論，容易被誤解為這些實驗成果彼此相互矛盾。
特別是當相關研究主題被政治化時，有心人士可能藉此操弄公眾對於科學研究的信任，刻意在公民社會中製造科學否認主義的風氣。又或者只挑對自己論述有利的片面科學研究成果來背書，刻意隱藏科學社群內對於相關實驗知識生產脈絡的專業評價。所以較好的方式是強化公民的科學思辨與溝通素養，讓公民有能力從科學知識生產的脈絡性來進行思考、吸收與溝通科學資訊。
以上談的是「知識信任」。除此之外，我們還必須處理「建議信任」的問題。「建議信任」指的是一般人不止相信專家所生產的知識，還願意採納專家的建議而行動。
換句話說，一個人可能在知識上相信專家對於疫苗的知識，但這樣的知識信任，不一定會促使他相信專家所提出的施打疫苗「建議」，而真的行動去接種疫苗。因為一般人要信任專家的「建議」而行動，需要滿足一項額外的條件：
“他必須相信專家在做出建議時所根據的價值或利益，是他所認同和支持的價值或利益。 “
所以，政府要怎麼樣才能增進這樣的「建議信任」，讓應該施打疫苗的族群盡可能的聽從建議去施打疫苗呢？
班尼特提出，增進建議信任的主要方式有兩種。第一種是讓公眾有充分的理由相信，自己的利益和所相信的價值會在政策制訂的過程中扮演重要的角色。
其中一種可行的具體措施是「審議式民調」（deliberative polling）。傳統民調只進行隨機抽樣和單方向的詢問，但審議式民調則是將民調結合審議式民主的討論和協商過程，讓隨機抽樣出的公眾面對面對談，並給予充分資訊和指引來進行討論，再進行決策民調。審議式民調能讓公眾認知到，自己的利益和價值在政策制訂過程中受到重視，以此減緩信任危機。
然而，若是在時間有限（例如面臨到疫情嚴峻的狀況）的緊急情況下，審議式民調的執行可能不切實際。因此班尼特認為還有第二種方式可以增加建議信任：從公眾關係（public relations）方面著手。具體來說，政府和專家單位不應提出過於強硬的政策，甚至必須盡可能讓政策的敘述包山包海，以此讓不同立場的民眾能夠在政策中找到自己所相信的價值。此外，政府和專家單位也應該盡可能在決策團隊中納入身份多元的成員，以此照顧到不同團體和族群的認同感。
小結
本文針對疫苗分配以及疫苗信任的議題分別提出簡短的分析和建言。台灣在疫苗分配指引上已有成熟的政策，但相比於國際上的疫苗指引而言，台灣較少考量平等主義之精神。因此，應可納入簡單的幾項措施兼顧效益和平等的考量，例如推行抽籤制而非先到先贏制，以及在同風險的群體內部優先分配給弱勢族群。
而在疫苗信任的議題上，政府應持續增加政策制訂的透明度、專家的真誠性，以及教導公眾關於科學知識生產的脈絡性，以增進民眾對防疫專業知識的信任。另一方面，政府可使用審議式民調、包容的政策以及專家團隊成員的多元性，來增加公眾聽取專家建議而行動的意願。尤其與國外相比，台灣目前防疫情況所面臨的時間急迫性較低，應更有餘裕採取更需要時間的溝通方式（例如審議式民調），以此讓公眾增加聽取專家建議而行動的信任。[7]
(本文原刊於【The News Lens關鍵評論】網站，原網頁請點此處。)
註釋
- 見衛福部網站公告。
- 更多對於疫苗分配原則的分析和建言，請見我們於《北市醫學雜誌》所發表的專論「新冠肺炎疫苗的分配正義：台灣疫苗分配模式之分析」。本文疫苗分配的部分內容也是改寫於該篇文章。
- 新冠疫苗將抵台，你打或不打？《遠見》調查：僅六成民眾願接種
- 丹麥停打AZ 查核中心：專家指台灣不能直接類比（中央社）
- Matthew Bennett (2020). “Should I Do as I’m Told? Trust, Experts, and COVID-19.” Kennedy Institute of Ethics Journal 30 (3):243-263.
- Benjamin W. McCraw (2015). “The Nature of Epistemic Trust.” Social Epistemology 29 (4):413-430.
- 首要感謝國立陽明交通大學防疫科學研究中心（MOST 109-2321-B-010-007）的支持，讓我們進行本文所提及的相關防疫哲學研究。